Betyg på DN Debatt 24 nov: 3/10

dagens DN Debatt argumenterar ett stort antal moderata politiker för att Riksrevisionens utredning om vårdvalets effekter på hälsa, tillgänglighet och likvärdighet inom vården ger en snedvriden och felaktig bild. Man menar även att de ”verkar vilja ge understöd till de politiker som vill ta tillbaka makt från patienter och personal”.

Dessa två saker ska skarpt skiljas åt. Det är en sak att argumentera för att Riksrevisionen har fel. Det är en annan sak – och en mycket allvarligare anklagelse – att hävda att denna myndighet (som ska vara opartisk) har en politisk agenda. Man bör ha väldigt mycket på fötterna innan man kommer med den typen av anklagelser. Författarna presenterar inte i närheten av tillräcklig evidens för detta påstående.

Artikeln innehåller utöver detta en lång rad brister. Många påstående är missvisande eller felaktiga – inte minst om rapporten. Man ger ingen evidens för sina påståenden. Man är slagordsmässig och omotiverat aggressiv. Sammanlagt är det en svag debattartikel som får betyget 3/10.

I sammanhanget är det värt att göra en allmän fundering på förhållandet mellan det statliga utredningsväsendet och politiken. I Sverige torde nästan alla vara överens om att politiken ska vila på relevant empirisk kunskap, och att objektiva och vetenskapliga statliga utredningar är ett bra sätt att förvärva sådan kunskap. Min erfarenhet är att de statliga utredningarna på det stora hela genomförs relativt väl (även om vissa säkert kan kritiseras) och att de karakteriseras av en ärlig vilja av att undersöka hur verkligheten faktiskt ser ut.

När den kunskap som utredningarna skapat ska förmedlas görs det emellertid allt som oftast av politiker eller andra politiskt motiverade grupper. Denna DN Debatt-artikel är ett bra exempel på att utredningsresultaten då riskerar att förvanskas intill oigenkännlighet. Den ena sidan gör sin tolkning, den andra sidan en annan tolkning, och för den vanlige läsaren (som inte har tid att gå till källmaterialet) blir det omöjligt att avgöra vem som har rätt. De allra flesta väljare torde (i enlighet med vad vi vet om mänsklig psykologi) välja att tro på den sida han/hon redan håller på.

Detta gör att vi inte kan dra nytta av den kunskap som utredningarna skapat. Utredningarna har potentialen att göra politiken och den politiska debatten mer rationell och faktabaserad, men i dagsläget tas inte denna potential tillvara på rätt sätt. Därför är det viktigt att avslöja och hålla efter dem som systematiskt framställer utredningsresultat på ett missvisande sätt.

Fler kommentarer följer nedan.


I första stycket skriver författarna:

Riksrevisionen har ett mycket viktigt uppdrag i den svenska statsförvaltningen. Det är därför med stor förvåning och viss oro vi noterar att Riksrevisionen, som vi menar måste ha fokus på fakta och analys, drar så stora växlar på sitt analysmaterial.

Min fetstil. Detta är ett av de ställen där man antyder att Riksrevisionen inte är politiskt neutral.

Vidare:

Det är helt korrekt att såväl antalet vårdcentraler som vårdkonsumtionen har ökat. Detta var också ett av syftena vi ville uppnå eftersom tillgängligheten till vård tidigare varit för dålig. Att förhållandevis friska människor ökat sin vårdkonsumtion skall ses mot bakgrund av att sjukvårdssystemets legitimitet bara kan upprätthållas så länge människor upplever att vården faktiskt finns där när de har behov av den.

Enligt Riksdagens beslut ska följande tre principer styra vården (s. 9; samtliga referenser är till Riksrevisionens rapport om annat ej anges):

  • Människovärdesprincipen: Vård ska ges på lika villkor för hela befolkningen
    oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.
  • Behovs- och solidaritetsprincipen: Den som har störst behov av vård ska ges företräde i vården.
  • Kostnadseffektivitetsprincipen: Hälso- och sjukvård ska bedrivas kostnadseffektivt men kostnadsöverväganden i det enskilda fallet bör först göras när de två ovanstående principerna använts.

Systemets legitimitet återfinns således inte bland de principer som ska styra vården. Denna uppenbara invändning mot legitimitetsargumentet borde beaktats. Men dessutom borde man stött sitt argument genom att visa att sjukvårdssystemets legitimitet var hotad innan vårdvalet infördes. Man skulle också velat ha en närmare beskrivning av vad de menar med ”sjukvårdssystemets legitimitet”.

Vidare borde man också ha visat att legitimitetsargumentet är tillräckligt starkt för att motivera mindre vård till svårt sjuka patienter. Man borde även visat att systemets legitimitet inte hotas på samma sätt av att svårt sjuka får mindre vård.

Vidare skriver man:

Man framhåller till exempel att det i Skåne var 1 700 personer med allvarlig sjukdomsbild som inte träffade någon läkare under en tvåårsperiod samtidigt som det tillkom 47 000 nya besökare med lindriga eller självläkande symtom. Detta låter onekligen illa. Men det är mest en subversiv lek med ord. Riksrevisionsverket väljer av oklar anledning att bortse från att såväl Skåne som Västra Götaland byggt ut specialistsjuksköterskefunktionen bland annat med astma/kol- samt diabetessjuksköterskor. Det är där de utpekade 1 700 patienterna har haft sina vårdkontakter. Denna grupp har alltså tagits om hand av kvalificerad vårdpersonal, inte – som det framställs som – nekats vård på grund av att de är fattiga, sjuka eller dyra patienter.

Min fetstil. Det är märkligt att man tar till ord som ”subversiv” här. Dessutom är påståendet att personer med lindriga symtom ökat sina läkarkontakter, medan de med allvarliga symtom minskat sina, definitivt inte en ”lek med ord”. Däremot är det naturligtvis relevant i sammanhanget om allvarligt sjuka patienter tagits om hand av annan personal. Men Riksrevisionen diskuterar den möjligheten omedelbart efter det avsnitt som artikelförfattarna refererar (s. 70):

Hur kan man tolka det minskade antalet besökare i de allra sjukligaste grupperna? Eftersom analysen endast omfattar läkarbesökare kan man inte dra slutsatsen att dessa personer står helt utan vård efter reformen. Det är möjligt att patienterna får omhändertagande av annan vårdpersonal, som till exempel sjuksköterskor. Det är också möjligt att de är i telefonkontakt med läkare för till exempel förnyelse av recept. Det kan inte uteslutas att vissa äldre patienter har placerats i särskilt boende där de får besök av läkare men att dessa besök inte blir registrerade som läkarbesök.

Min fetstil. På ett annat ställe i rapporten nämner man explicit att diabetespatienters läkarkontakter (i Malmö) kan ha minskat just pga diabetessköterskor delvis tagit över läkarnas roll (s. 155):

Den minskade kontinuiteten rör de två första åren efter införandet av vårdval och rör en begränsad population, och skälen till minskningen kan vara flera. Kontinuitet i patientläkarrelationen kan förekomma i andra former än genom ett visst antal läkarbesök, till exempel genom telefonkontakt. Minskad kontinuitet och minskat antal läkarbesök efter vårdvalet skulle även kunna bero på att diabetessköterskorna delvis tagit över läkarens roll vad gäller kontroller av diabetiker. En annan möjlighet är att patienternas egenkontroll ökat eller att de valt att byta vårdenhet eller söker vård på flera olika enheter parallellt.

Min fetstil. Författarnas påstående att ”Riksrevisionen…[valt] att bortse från att … Skåne … byggt ut specialistsjuksköterskefunktionen bland annat … med diabetessjuksköterskor” är således felaktigt.

Riksrevisionen menar emellertid att ”sjuksköterskehypotesen” och andra förklaringar, såsom fler kontakter via telefon, inte helt kan förklara minskningen i antal läkarbesök från svårt sjuka efter vårdvalsreformen:

Riksrevisionen bedömer inte att de ovan nämnda faktorerna fullt ut kan
förklara minskningen i antal besökare efter vårdvalsreformen. Man kan
således inte utesluta att vårdvalet har bidragit till en prioritering av mindre
resurskrävande patienter och att detta har skett på bekostnad av de mer
resurskrävande.

Min fetstil. Man ger förvisso såvitt jag kan se inga skäl till varför man gör denna bedömning, vilket man borde ha gjort. På det stora hela framstår dock Riksrevisionens diskussion om de möjliga förklaringarna till det minskade antalet läkarkontakter bland allvarligt sjuka patienter som nyanserad. Författarnas beskrivning av Riksrevisionens hållning är helt missvisande.

Notera även att författarna inte ger någon som helst evidens för att alla de 1 700 patienterna med allvarlig sjukdomsbild som inte träffade läkare verkligen träffade sjuksköterskor.

Vidare skriver man:

För att verkligen besvara den fråga som Riksrevisionen ger sig i kast med måste man ta ett större och djupare grepp som har att göra med vad som är god vård. Om läkarbesök är ett fullödigt mått på tillgång till vård eller om det bästa faktiskt är att organisera vården så att människor som inte måste träffa läkare faktiskt inte behöver det.

Här antyder man att Riksrevisionen utgår från att läkarbesök är ett fullödigt mått på tillgång till vård, men ovanstående citat från rapporten torde visa att så inte är fallet.

Vidare skriver man:

Det som är anmärkningsvärt är att revisionen själv konstaterar att ”befintliga studier visar att vårdutnyttjandet har ökat för alla grupper” och sedan ägnar sig åt ett resonemang som går ut på att socialt utsatta människor relativt sett inte fått en lika stor ökning som andra och därför har missgynnats. Det är intellektuellt ohederligt.

Det är definitivt inte intellektuellt ohederligt, utan helt i linje med deras uppdrag. Mindre vård för socialt utsatta människor står nämligen i strid med de principer som ska styra vården.

Vidare skriver man:

I Västra Götaland har antalet läkarbesök ökat med 250 000 per år, men kostnaderna för primärvården har inte ökat i motsvarande grad. Det innebär mer vård utan att det kostar mer. Med systematisk uppföljning av många olika kvalitetsindikatorer säkerställs att fler patienter än tidigare med kroniska sjukdomar når de medicinska målen.

Det här ger man ingen evidens för, vilket man definitivt borde gjort. Eftersom flera av de påståenden som jag kollat upp visat sig vara felaktiga eller missvisande har man skäl att tro att även andra påståenden de gör kan vara felaktiga eller missvisande. Det ökar naturligtvis behovet av källor.

Vidare:

Riksrevisionsverkets kritik mot att nya vårdcentraler främst etableras i storstadsområden är märklig. Det vore konstigt med den omvända ordningen. Det är ingen statshemlighet att urbaniseringen är kraftig. Att det uppstår behov av mer vård i storstäderna beror helt enkelt på att folkökningen är större där och att det uppdämda behov som den tidigare ordningen med långa väntetider i vården gav upphov till, har varit större där. Antalet vårdcentraler har ökat överallt, även på landsbygden, men det har av naturliga skäl tillkommit flest i de stora städerna.

Denna hypotes måste naturligtvis beläggas med evidens. Det är mycket märkligt att man inte gör det.

Riksrevisionen skriver så här (s. 55):

Skillnaderna inom landstingen kan också vara stora, särskilt mellan tätort och landsbygd. Problem med läkarbrist på landsbygden har funnits länge. Utvecklingen kan dock innebära att skillnaderna mellan stad och landsbygd ökar. I Västra Götaland ökade antalet ST-läkare i allmänmedicin från 220 till 364 mellan 2009 och 2013. Ökningen är dock mest koncentrerad till Göteborgsområdet.
Utbildningsansvariga läkare i olika delar av regionen säger till Riksrevisionen att det till och med blivit svårare att attrahera ST-läkare till vissa delar av regionen och även att behålla dem på sikt. Med en åldrande befolkning och en allt äldre läkarkår uppges läget vara kritiskt i vissa delar av Västra Götalandsregionen. En bidragande orsak uppges vara att vårdvalet medfört en omfördelning av resurserna från till exempel Skaraborg till förmån för Göteborg.

Detta pekar i en helt annan riktning än ”urbaniseringshypotesen”.

Riksrevisionen menar även att nya vårdcentraler i större utsträckning etablerats i socioekonomiskt starka områden (se bl a s. 10). Detta bemöter man som följer:

Det går inte heller att sluta sig till att etableringen av vårdcentraler i vissa stadsdelar har en direkt koppling till de boendes socioekonomiska ställning. Ersättningssystemet är uppbyggt så att vårdcentralerna får ersättning utifrån patienternas vårdbehov och socioekonomiska ställning – och den skiljer sig med upp till 30 procent mellan olika vårdcentraler. Vårdvalet i Skåne och Västra Götaland har tydligt stärkt vården i både socioekonomiskt utsatta områden och på landsbygden, där nyetableringar har skett.

Min fetstil. Såvitt jag förstår gäller det inte alla landsting. De landsting som gjort det har dock lyckats göra socioekonomiskt svaga områden mindre beroende av hyrläkare (ss. 59-60):

Riksrevisionens analys visar att det finns ett svagt men signifikant samband mellan vårdcentraler med stor användning av hyrläkare och huruvida vårdcentralen är belägen i ett område med låg medelinkomst. Våra beräkningar visar att landstingens ersättningssystem kan spela roll. I de landsting som betalar ut kompensation för listade patienter med låg socioekonomisk status använder vårdcentraler i socioekonomiskt svaga områden i mindre utsträckning hyrläkare än i de landsting där ingen sådan kompensation betalas ut.

Artikelförfattarna fortsätter:

I Skåne finns det i dag 24 fler vårdcentraler jämfört med för fem år sedan, i Västra ­Götaland finns det 56 fler. Angered och Kortedala är exempel på områden som fått nya vårdcentraler och i flera kommuner på landsbygden har antalet vårdcentraler ökat med 100 procent.

Att ge enskilda exempel på landsbygdskommuner eller socioekonomiskt svaga områden som fått fler vårdcentraler är inte ett bra sätt att argumentera på. Riksrevisionsverkets statistiska påståenden att ”[n]ya vårdcentraler har i större utsträckning etablerats i befolkningstäta områden samt i områden där vårdbehoven är lägre och invånarna är socioekonomiskt starkare än genomsnittet” (s. 5) måste bemötas med statistisk evidens som visar att denna korrelation inte föreligger, snarare än med enskilda exempel. Detta är ett intellektuellt ohederligt sätt att försöka lura statistiskt obevandrade läsare.

Vidare:

Vidare ökar patienternas förtroende för vårdcentralerna, de medicinska resultaten förbättras och fler får vård i tid. Med vårdvalet följde också en ökad frihet för personalen: i Västra Götaland valde ytterligare cirka 100 läkare att arbeta vid vårdcentralerna och antalet läkarstuderande som vill utbilda sig till specialister i allmänmedicin har ökat med 80 procent.

Även dessa påståenden borde belagts med källor.

Vidare:

Vi förstår helt enkelt inte vad Riksrevisionen är ute efter. Visst säger de sig vilja utveckla vårdvalet, men tonen i rapporten går mest ut på att de verkar vilja ge understöd till de politiker som vill ta tillbaka makt från patienter och personal.

Här framstår det helt klart som att man anser att Riksrevisionens rapport är politiskt motiverad. Sådana påståenden måste man ge mycket mer belägg för.

Vidare:

Vi delar inte slutsatsen att vårdvalet i primärvården på ett tydligt och systematiskt sätt har lett till allvarliga undanträngningseffekter. Det gör inte heller Myndigheten för vårdanalys, Karolinska institutet eller Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi.

Jag hittar inte ESO:s rapport. KI:s rapport och Myndighet för vårdanalys remiss är klart mindre omfattande och kan därför inte sägas ha samma värde.

KI:s rapport gäller enbart vårdvalet i Stockholm. Det är dock sant att den ger en mer splittrad bild av jämlikhetseffekterna av vårdvalet än Riksrevisionens rapport. Myndigheten för vårdanalys skriver däremot som följer (ss. 2-3):

Vi ser att bland de landsting som har högst läkartäthet inom primärvården finns såväl landsting i glesbygd som i tätorter. Förändringen av den relativa rangordningen i läkartäthet mellan landstingen under åren 1998 – 2012 visar dock att landsting som Uppsala, Halland Jönköping och i viss mån Stockholm förbättrat sina positioner, medan landstingen i Dalarna, Västernorrland och Örebro fallit i rangordning. Resultaten indikerar en risk för att vårdvalet påverkat möjligheterna att rekrytera läkare i vissa mer glesbebyggda delar av landet på ett negativt sätt. Vad gäller vårdutnyttjandet påvisar en rad studier ett generellt ökat vårdutnyttjande bland befolkningen sedan vårdvalssystem blev obligatoriskt. Vårdutnyttjandet i primärvården tycks ha ökat för flertalet grupper, men ökningen är inte jämnt fördelad. Vårdutnyttjandet har exempelvis ökat mer hos befolkningen i stort än hos vissa vårdtunga grupper, mer bland äldre personer i relation till yngre och det tycks även ha ökat mer bland dem med högre inkomster än individer med lägre inkomst.

Min fetstil. Således bekräftar man snarast den bild Riksrevisionen ger.

Vidare skriver författarna:

Vårdanalys, som är en myndighet med uppgift att stärka patienternas ställning genom att granska och analysera vården utifrån ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv, går också på tvärs med Riksrevisionen. I ett färskt remissyttrande (30/10) avråder Vårdanalys från att avskaffa det fria vårdvalet.

Min fetstil. Detta är förvisso sant, men frågan var inte om det fria vårdvalet skulle avskaffas utan snarare om det sin nuvarande form fått negativa fördelningspolitiska effekter. Riksrevisionen argumenterar f ö inte (vilket man kan få intryck av i denna passage) för att det fria vårdvalet ska avskaffas (se rekommendationerna på s. 13).

Vidare skriver man:

Den springande punkten är om man tror att mer patient- och personalmakt eller mer politikermakt leder till förbättringar i vården. Riksrevisionens värdering här är tydlig. Mer makt till politiker, helst på statlig nivå, är tydligen svaret.

Riksrevisionen skriver apropå detta som följer i ett mycket intressant och pedagogiskt avsnitt, som är värt att citera i sin helhet:

Vårdmarknaderna är inte traditionella marknader där säljare och köpare möts. De är marknader med tre parter – en producent (vårdgivaren) som säljer en tjänst, en kund (patienten) som konsumerar tjänsten och samhället (skattebetalarna) som betalar.

Vårdvalsreformen har inneburit att makt förskjutits från politiker och tjänstemän till medborgarna som det var tänkt. Landstingen ska endast formulera vårdgivarnas villkor. Därefter är det medborgarnas efterfrågan som avgör vad resultatet blir. Samtidigt ska vården styras enligt hälso- och sjukvårdslagen. Det har dock visat sig vara svårt att skapa ersättningssystem som utgår från hälso- och sjukvårdslagens etiska principer.

Enligt Riksrevisionen skapades en målkonflikt när vårdvalsreformen infördes. Före vårdvalet fattades i högre utsträckning prioriteringsbesluten, förvisso utifrån begränsade budgetramar, av vårdpersonalen utifrån de etiska riktlinjerna och patienternas individuella behov. I dag fattas beslut om resursprioriteringar i primärvården i större utsträckning i enlighet med patienternas efterfrågan.

Reformens syfte, att primärvården skulle utvecklas i en efterfrågestyrd kundvalsmodell, och de etiska principernas prioritering av likvärdighet och vårdbehov bygger på olika logiker. Efterfrågestyrning innebär att marknaden erbjuder de lösningar som flest kunder efterfrågar. När efterfrågan på vård fått styra har konsumtionen av primärvård blivit större för relativt friska patienter från gynnade samhällsgrupper. De etiska principerna ska styra konsumtionen av primärvård till de patienter som har störst besvär och behov. En sådan prioritering förutsätter en aktör med makt och mandat, det vill säga motsatsen till att kundernas efterfrågan ska styra konsumtionen av primärvård. Än så länge tycks inget landsting ha lyckats skapa en vårdvalsmodell som styr primärvården i riktning mot vårdens etiska principer. Riksrevisionen kan konstatera att de försök som hittills gjorts med att vikta ersättningar utifrån sjuklighet och ekonomisk standard inte verkar ha lyckats påverka prioriteringarna i tillräckligt hög grad.

I detta utmärkta avsnitt framför Riksrevisionen starka argument för varför mer patientmakt kan ha negativa konsekvenser. Det är anmärkningsvärt att artikelförfattarna inte på något sätt försöker bemöta dessa argument, utan nöjer sig med att använda ordet ”patientmakt” som ett slagord.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s